GEU - graviditas extrauterina je definováno jako implantace blastocysty mimo děložní dutinu.
Jedná se o nejčastější příčinu náhlé příhody břišní v gynekologii.
Incidence je asi 2 ze 100 těhotenství a má stoupající tendenci vzhledem k častějším případům IVF.
Nejčastější lokalizací je ampulární oblast vejcovodu (více než 80 %).
Rysy lokalizace a rizikové faktory
Postihují ampulární část v 85-90 %, isthmus v 10-15 % a vzácně pars uterina.
Ruptura stěny vejcovodu nastane nejčastěji při uložení GEU v isthmu či pars uterina, které jsou nejužšími částmi vejcovodu a disponují jen velmi omezenou roztažlivostí.
Abdominální lokalizace jsou vzácné a často pozdě rozpoznané kvůli minimu průvodních symptomů.
Intramurální (v myometriu) je vzácná forma, která se vyskytuje u nosiček nitroděložního tělíska.
Cervikální se objevuje jako následek narušené deciduální přeměny endometria, resp. opožděné maturace blastocysty.
Mimoděložní těhotenství je zpravidla diagnostikováno buď v rámci kontrol normálního těhotenství, anebo jako akutní stav při vzniku jedné z komplikací.
Klinické příznaky a diagnostika
Bolesti v podbřišku představují klíčový symptom a u žen ve fertilním věku by měly vždy vzbudit podezření na GEU.
Manifestují se nejčastěji mezi 6. a 8. týdnem gravidity, tedy s krátkým odstupem od opožděné menstruace.
Dochází k tenzním a proměnlivým bolestem, které mohou být doprovázené peritoneálním drážděním.
Peritoneální dráždění může nastoupit i při úniku krve do břišní dutiny.
Pro diagnózu jsou důležité hladiny beta-hCG a výsledky ultrazvukového vyšetření, často i dopplerovská vyšetření a vyšetření celé malé pánve.
Vyšší hladiny beta-hCG s negativním ultrazvukovým nálezem vyžadují explorativní laparoskopii, která má omezenou senzitivitu v časném stádiu.
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Na začátku akutního přijetí je diferenciální diagnóza značně rozsáhlá.
Nutno věnovat zvláštní pozornost nástupu příznaků hypovolemického šoku (tachykardie, hypotenze...).
V případě podezření na GEU je cílem především ukončení gravidity vzhledem k potenciálně fatálním komplikacím.
Léčba a postupy
Methotrexat je cytostatikum blokující synthesu DNA v rychle rostoucích tkáních.
Jeho použití vyžaduje splnění přísných kritérií a proto je aplikovatelný pouze u 1/3 pacientek.
Je vyhrazen pro časně diagnostikovaná GEU všech lokalizací.
Pokud jsou podmínky aplikace optimální, je úspěch metody až 95 %.
Vyjma akutních situací s hemodynamickou nestabilitou, kdy je indikována laparotomie, je ve většině případů metodou volby laparoskopie.
Salpingektomie, tedy odstranění vejcovodu, je indikována při nekontrolovatelném krvácení, ireverzibilně alterovaných vejcovodech anebo na přání sterilizace ze strany pacientky.
Salpingotomie neboli podélné naříznutí tuby s následným odstraněním produktu koncepce je volena zejména v případě ampulární gravidity.
Milking out je ještě konzervativnější metoda než salpingotomie, při níž dojde k odstranění produktu koncepce cestou tubárního ostia tlakem na vejcovod.
Včasná diagnostika při absenci klinických příznaků je svízelná vzhledem ke koexistující intrauterinní gravidity.
V literatuře jsou popsány různé způsoby léčby heterotopického těhotenství, mezi které patří systémová injekce metotrexátu, embolizace nebo ligace děložní tepny, injekce KCl či metotrexátu, cervikální kyretáž s balónkovou tamponádou.
Heterotopická gravidita a reprodukční výsledky
Heterotopická gravidita je raritní diagnóza v gynekologii, ale vzhledem ke své obtížné diagnostice významnou, život ohrožující komplikací počínajícího těhotenství.
Po IVF je riziko heterotopické gravidity výrazně vyšší než u spontánní koncepce, zejména kvůli použití více embryí a technikám embryotransferu.
Včasná diagnostika je klíčem k prevenci potenciálních život ohrožujících komplikací.
Praktické kazuistiky a poznámky z klinické praxe
V případě jednoznačně vyšetřovaného tubárního těhotenství s peritoneálním krvácením je často nutná akutní operace a hemodynamická stabilizace.
V některých případech může být zachována intrauterinní těhotenství po řešení ektopické složky, nicméně úspěšnost a rizika se liší podle lokalizace a stavu.
Návrhy na další management zahrnují sledování ultrazvukových kontrol a monitorování dynamiky hladin β-hCG, aby se včas vyhodnotily známky perzistujícího trofoblastu.
Gilead Health - Ectopic Pregnancy Explained Part 2
Tabulky a doplňky
Tabulka 1. Nejčastější rizikové faktory mimoděložního těhotenství.
Tabulka 2. Klinická diagnostika a diference u mimoděložního těhotenství.
Tabulka 3. Srovnání výsledků mezi různými léčebnými modality.
tags: #extrauterinni #gravidita #teologie